Pontos que devemos discutir:

1. Indicação do tratamento com surfactante exógeno

Recém-nascidos prematuros com idade gestacional igual ou abaixo de 32 semanas em CPAP nasal que necessitem de FIO2>0,30 nas primeiras horas de vida apresentam uma probabilidade maior de falha na terapia com CPAP e podem precisar de intubação e ventilação mecânica1.Existe o risco de displasia broncopulmonar nestes pacientes, e evitar a intubação e a ventilação mecânica contribui para reduzir a ocorrência de displasia broncopulmonar.²

Também foi mostrado, por meio de uma metanálise com seis ensaios clínicos randomizados, que o uso precoce de surfactante (primeiras duas horas de vida) comparado com o uso tardio (> que duas horas de vida) foi associado ao decréscimo da mortalidade, da displasia broncopulmonar às 36 semanas e de pneumotórax, sem haver aumento da hemorragia pulmonar ou da hemorragia peri-intraventricular severa.³

Baseado nos fatos apresentados, o Consenso Europeu do tratamento da Síndrome da Dificuldade Respiratória recomenda o uso de surfactante exógeno para todos os recém-nascidos com diagnóstico clínico de Síndrome da Dificuldade Respiratória quando a FIO2 excede 0,30 nas primeiras horas de vida.⁴

2. Métodos de administração do surfactante

Intubação

O método padrão de administração de surfactante é por intubação e instilação do surfactante no tubo endotraqueal do recém-nascido em ventilação mecânica.Este método permite uma aplicação rápida do surfactante com uma distribuição homogênea5.Os pontos negativos são a presença do tubo endotraqueal e a necessidade de ventilação mecânica, que aumentam o risco de displasia broncopulmonar.²

INSURE

A técnica INSURE compreende intubação seguida de administração de surfactante e extubação precoce, poucos minutos após a administração do surfactante⁶.Ensaios clínicos randomizados mostraram que o INSURE diminui a necessidade de ventilação mecânica, pneumotórax e displasia broncopulmonar⁷.

Uma metanálise recente comparou o uso precoce de INSURE com somente o uso de CPAP nasal, sem utilização de surfactante. A análise estatística favoreceu o uso de INSURE em relação ao uso exclusivo de CPAP nasal, com 12% de redução de displasia broncopulmonar e/ou morte e 50% de diminuição de síndromes de escape de ar⁸.

O maior problema do uso de INSURE é a alta incidência de falha. Dados coletados em 322 recém-nascidos com idade gestacional abaixo de 32 semanas tratados com a técnica INSURE mostram que em apenas 31% houve sucesso; no restante houve a necessidade de assistência ventilatória após a aplicação da técnica, seja pelo efeito do sedativo utilizado ou por exaustão do paciente.Os fatores de risco identificados para falha do INSURE foram a baixa idade gestacional, a necessidade de FIO2>0,50 e o escore de Apgar<7⁹.

Uso minimamente invasivo

Mais recentemente, foi descrita uma técnica que utiliza um cateter colocado na traqueia durante a respiração espontânea, com o paciente sob a utilização do CPAP nasal¹⁰.

A técnica consiste em colocar um cateter fino semirrígido de calibre 5Fr sob laringoscopia direta na traqueia, de forma a manter a permeabilidade e a constância da pressão positiva na via aérea (figura 2).Com o cateter colocado abaixo das cordas vocais, retira-se o laringoscópio e inicia-se a infusão de surfactante através do cateter.Esta infusão deve durar entre 20 e 30 segundos e deve-se evitar administrar muito rápido, para que não ocorra Refluxo do surfactante para fora da traqueia. O ideal é que se use um surfactante que tenha um volume reduzido - no nosso caso, temos usado o alfaporactanto.

Os pontos positivos do uso minimamente invasivo do surfactante são: não há a intubação do recém-nascido; o paciente está conectado ao CPAP nasal com consequente manutenção constante da pressão positiva na via aérea; não há necessidade do uso de sedação; não há uso em nenhum momento de pressão positiva intermitente nas vias aéreas e a distribuição do surfactante se faz naturalmente com o movimento respiratório espontâneo do recém-nascido¹¹.

Metanálises publicadas comparando o uso minimamente invasivo de surfactante com as técnicas que usam intubação traqueal mostraram que o primeiro diminui a incidência de displasia broncopulmonar e de morte, da necessidade de ventilação mecânica nas primeiras 72 horas de vida, bem como durante toda a estada na UTI neonatal^12-14.

Um ensaio clínico randomizado comparando a técnica minimamente invasiva com o uso de CPAP nasal sem administração de surfactante em recém-nascidos com idade gestacional variando entre 25 e 28 semanas foi publicado recentemente. O tamanho estimado da amostra não foi alcançado e o resultado mostrado, apesar de evidenciar uma diminuição de 14% de óbito ou displasia broncopulmonar no grupo tratado, não alcançou significância estatística, fazendo com que os autores concluíssem que um efeito clínico importante não possa ser excluído¹⁵.

Uso de máscara laríngea

A administração de surfactante com máscara laríngea tem se mostrado eficaz e, em comparação com o INSURE, com menos falhas, uma vez que não necessita intubação e não usa sedação prévia.A máscara laríngea é utilizada em recém-nascidos com idade gestacional acima de 29 semanas, pela limitação do tamanho das máscaras^16,17.

Nebulização

O sucesso do uso de surfactante nebulizado depende do tamanho da partícula para que alcance o alvéolo (0.5 a 2.0 μm) e a estabilidade da substância após a nebulização¹⁷.Este seria, certamente, o método realmente não invasivo de administração de surfactante.Dois estudos clínicos randomizados do uso de surfactante nebulizado com bons resultados foram publicados^18,19, entretanto, não estão disponíveis em nosso meio para uso clínico no momento.

3. Dose do surfactante

O uso de 200 mg/kg de alfaporactanto é mais efetivo em diminuir a necessidade de oxigênio, em diminuir a necessidade de repetir a dose e em diminuir a mortalidade às 36 semanas de idade gestacional corrigida quando comparado com 100 mg/kg de beractanto ou 100 mg/kg de alfaporactanto^4,17. Portanto, recomendamos o uso de 200 mg/kg de alfaporactanto, independentemente da técnica utilizada.

Pode haver a necessidade de repetir a dose de surfactante algumas horas após o primeiro tratamento, entretanto, uma dose inicial de 200 mg/kg de alfaporactanto faz com que esta necessidade se torne muito menos frequente⁴.

4. Uso de cafeína precoce

Em 2006, o CAP trial mostrou que se recém-nascidos com peso de nascimento de nascimento entre 500 e 1250 gramas que necessitaram de assistência respiratória nos primeiros 10 dias de vida usassem cafeína, eles desenvolviam menos displasia broncopulmonar²⁰.Posteriormente, foi mostrado que o grupo de pacientes que havia recebido cafeína teve um melhor neurodesenvolvimento aos cinco anos de idade do que o grupo controle²¹. Também  foi mostrado que o uso precoce de cafeína, nos primeiros dois dias, melhora o neurodesenvolvimento de recém-nascidos com idade gestacional < 29 semanas²².

Portanto, como conduta em nosso serviço, temos realizado o uso precoce de cafeína em todos os recém-nascidos prematuros extremos, com o objetivo de diminuir a ocorrência de displasia broncopulmonar e melhorar o neurodesenvolvimento.

_{Minibula Curosurf®:}

 _{Curosurf® alfaporactanto (fração fosfolipídica de pulmão porcino). Surfactante de origem porcina. USO PEDIÁTRICO COMPOSIÇÃO, FORMAS FARMACÊUTICAS E APRESENTAÇÕES:Suspensão estéril disponibilizada em frasco-ampola de dose unitária.Cada frasco contém 80 mg/mL de alfaporactanto.Embalagem contendo 1 frasco-ampola com 1,5 mL (o que equivale a 120 mg de alfaporactanto)  ou 1 frasco-ampola com 3,0 mL (o que equivale a 240 mg de alfaporactanto).INDICAÇÕES:Uso profilático e tratamento de recém-nascidos prematuros com Síndrome de Desconforto Respiratório (SDR) ou Doença da Membrana Hialina. CONTRAINDICAÇÕES:Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer excipiente. Não são conhecidas contraindicações específicas até o presente momento.CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS:Curosurf® deverá ser utilizado somente em ambiente hospitalar por médicos com preparação e experiência na área de cuidados e ressuscitação de crianças prematuras e onde existam condições adequadas para ventilação e monitorização de crianças com SDR.Antes de iniciar o tratamento com Curosurf®, as condições clínicas gerais do bebê devem ser estabilizadas. Correção da acidose, hipotensão, anemia, hipoglicemia e hipotermia também são recomendadas.Em caso de ocorrência de episódios de bradicardia, hipotensão e redução da saturação de oxigênio (ver Reações Adversas) a administração de Curosurf® deve ser interrompida e medidas adequadas para normalizar a frequência cardíaca devem ser consideradas e realizadas. Após a estabilização, a criança ainda pode ser tratada com acompanhamento adequado dos sinais vitais.Crianças tratadas com surfactante devem ser cuidadosamente monitoradas em relação aos sinais de infecção. Nos primeiros sinais de infecção, a criança deve ser imediatamente tratada com antibiótico apropriado. Em caso de resposta insatisfatória ao tratamento com Curosurf® ou recaída rápida, é aconselhável considerar a possibilidade de outras complicações relacionadas à imaturidade, tais como persistência do canal arterial ou outras doenças pulmonares, como pneumonia, antes da administração da dose seguinte. Recém-nascidos cujas mães tiveram prolongada ruptura de membranas (superior a 3 semanas) podem apresentar algum grau de hipoplasia pulmonar e podem não mostrar uma resposta ótima ao surfactante exógeno. Quando Curosurf® é administrado com a técnica LISA, tem sido relatado um aumento da frequência de bradicardia, apneia e redução da saturação de oxigênio. Estes eventos são geralmente de curta duração, sem consequências durante a administração e facilmente gerenciados. Caso esses eventos se agravem a administração do surfactante deve ser interrompida e as complicações devem ser tratadas.Profilaxia com surfactante deve ser realizada somente em salas de parto com instalações adequadas e de acordo com as seguintes recomendações:- A profilaxia (dentro de 15 minutos do nascimento) deve ser dada a quase todos os bebês com menos de 27 semanas de gestação;- A profilaxia deve ser considerada para bebês nascidos com mais de 26 semanas e menos de 30 semanas de gestação se for necessária intubação na sala de parto ou se a mãe não recebeu corticosteroide pré-natal;- Quando um corticosteroide pré-natal houver sido administrado, o surfactante somente será utilizado se houver desenvolvimento de SDR; Considerando outros fatores de risco, a profilaxia deve também ser considerada em prematuros quando qualquer um dos seguintes fatores estiver presente: asfixia perinatal, diabetes materna, gravidez múltipla, sexo masculino, antecedentes familiares de SDR e cesariana.Em todos os recém-nascidos prematuros, recomenda-se que o surfactante seja administrado utilizando resgate precoce ou abordagens seletivas, aos primeiros sinais de SDR.Não há informações disponíveis sobre os efeitos do uso de doses iniciais diferentes de 100 ou 200 mg/kg, doses com uma frequência maior (intervalo menor do que a cada 12 horas), ou a administração de Curosurf® após 15 horas do diagnóstico de SDR. A administração do Curosurf® em prematuros com hipotensão severa não foi estudada. Interações medicamentosas:Não são conhecidas. Reações Adversas/Efeitos Colaterais:Septicemia; hemorragia intracraniana; pneumotórax.; bradicardia; hipotensão; displasia broncopulmonar; diminuição da saturação de oxigênio; hemorragia pulmonar; hiperóxia; cianose neonatal; apneia; anormalidade no eletroencefalograma; complicações na intubação intratraqueal. POSOLOGIA:Tratamento de Resgate A dose inicial recomendada é de 100-200 mg/kg (1,25-2,5 mL/kg), administrado em dose única, logo que possível após o diagnóstico de SDR. Doses adicionais de 100 mg/kg (1,25 mL/kg), com intervalos de 12 horas entre as doses, também podem ser administradas se SDR for diagnosticada como a causa da persistência ou agravamento do quadro respiratório dos lactentes (dose máxima total de 300-400 mg/kg).Profilaxia Uma dose única de 100-200 mg/kg deve ser administrada logo que possível após o nascimento (de preferência, dentro de 15 minutos). Doses adicionais de 100 mg/kg podem ser administradas de 6-12 horas após a primeira dose e então 12 horas depois em crianças que têm sinais persistentes de SDR e mantêm-se dependentes de ventilação mecânica (dose total máxima: 300-400 mg/kg). VENDA SOB PRESCRIÇÃO.USO RESTRITO A ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.Reg. M.S.: 1.0058.0067SAC: 0800 1104525www.chiesi.com.br V03} 

_{Minibula Peyona®:}

_{Peyona® citrato de cafeína USO PEDIÁTRICO EM RECÉM-NASCIDOSCOMPOSIÇÃO, FORMAS FARMACÊUTICAS E APRESENTAÇÕES:Solução para infusão intravenosa ou oral. Cada ampola contém 20 mg/mL de citrato de cafeína. Embalagens com 10 ampolas de 1 mL. INDICAÇÕES:Tratamento da apneia primária de recém-nascidos prematuros. CONTRAINDICAÇÕES:Hipersensibilidade à cafeína ou a qualquer um dos excipientes.CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS:Peyona® deve ser usado apenas por especialistas em unidades de terapia intensiva neonatal, cujas instalações adequadas estão disponíveis para observação e monitoramento do paciente.Outros casos de apneia (por exemplo, distúrbios do sistema nervoso central, doença pulmonar primária, anemia, sepse, distúrbios metabólicos, anormalidades cardiovasculares ou apneia obstrutiva) devem ser descartados ou tratados adequadamente antes do início do tratamento com Peyona®. A falta de resposta ao tratamento com cafeína pode ser indicação de outra causa de apneia.Em recém-nascidos de mães que consumiram cafeína antes do parto, as concentrações plasmáticas basais de cafeína devem ser medidas antes do início do tratamento com Peyona®, uma vez que a cafeína atravessa facilmente a placenta e entra na circulação fetal. Mães que amamentam recém-nascidos tratados com citrato de cafeína não devem ingerir alimentos, bebidas ou medicamentos que contenham cafeína, uma vez que ela é excretada no leite materno.Em recém-nascidos previamente tratados com teofilina, as concentrações plasmáticas basais de cafeína devem ser medidas antes do início do tratamento com Peyona®. Deve-se ter muito cuidado se o Peyona® for utilizado em recém-nascidos com distúrbios convulsivos.Peyona® deve ser utilizado com cautela em recém-nascidos com doença cardiovascular conhecida. Há evidências de que a cafeína provoca taquiarritmias em indivíduos susceptíveis. Em recém-nascidos, trata-se geralmente de uma simples taquicardia sinusal. No caso de ter sido detectado algum distúrbio incomum do ritmo cardíaco em um traço cardiotocógrafo (CTG) antes do nascimento do bebê, o citrato de cafeína deve ser administrado com precaução.Peyona® deve ser administrado com cautela em recém-nascidos prematuros com comprometimento da função renal ou hepática.  A administração da dose deve ser ajustada através do monitoramento das concentrações séricas para evitar toxicidade nessa população. Há relatos de uma possível associação entre o uso de metilxantinas e o desenvolvimento de enterocolite necrosante. No entanto, não foi estabelecida uma relação causal entre o uso da cafeína ou de outras metilxantinas e a enterocolite necrosante. Tal como é aconselhável para todos os recém-nascidos prematuros, aqueles tratados com citrato de cafeína devem ser cuidadosamente acompanhados para se detectar o desenvolvimento de enterocolite necrosante.Citrato de cafeína deve ser usado com precaução em crianças que sofrem de refluxo gastroesofágico uma vez que o tratamento pode exacerbar essa condição.O citrato de cafeína causa um aumento generalizado do metabolismo, o que pode resultar em maiores necessidades energéticas e nutricionais durante a terapia.A diurese e perda de eletrólitos induzida pelo citrato de cafeína podem exigir a correção dos desequilíbrios de fluidos e eletrólitos.Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Interações medicamentosas:A interconversão entre a cafeína e a teofilina ocorre em recém-nascidos prematuros. Esses princípios ativos não devem ser utilizados concomitantemente.Embora haja poucos dados sobre as interações de cafeína com outros princípios ativos em recém-nascidos prematuros, podem ser necessárias doses mais baixas de cafeína após a coadministração de princípios ativos que diminuem a eliminação de cafeína em adultos (por exemplo, cimetidina e cetoconazol), e doses mais altas de cafeína após a coadministração de princípios ativos que aumentem a eliminação de cafeína (por exemplo, fenobarbital e fenitoína). A coadministração de citrato de cafeína com medicamentos que suprimem a secreção de ácido gástrico (bloqueadores anti-histamínicos dos receptores H2 ou inibidores de bomba de prótons) pode aumentar o risco de enterocolite necrosante. O uso concomitante de cafeína e doxapram pode potenciar os seus efeitos estimulantes sobre o sistema cardiorrespiratório e sobre o sistema nervoso central.} Reações Adversas/Efeitos Colaterais:Flebite, inflamação no local da perfusão, reações de hipersensibilidade, sepse, hipoglicemia, hiperglicemia, atraso no crescimento, intolerância à alimentação, estimulação do sistema nervoso central, como irritabilidade, nervosismo e inquietação, lesão cerebral e crise convulsiva; surdez; taquicardia também associada com aumento do volume ventricular esquerdo e aumento do volume sistólico; regurgitação, aumento da aspiração do conteúdo gástrico, enterocolite necrosante; aumento da frequência urinária, aumento dos níveis de sódio e cálcio na urina, redução da hemoglobina e diminuição da tiroxina. POSOLOGIA:A dose de ataque de 20 mg de citrato de cafeína por kg do peso corporal deve ser administrada por infusão intravenosa lenta durante 30 minutos sob supervisão médica. Após um intervalo de 24 horas, as doses de manutenção de 5 mg por kg do peso corporal podem ser administradas por infusão intravenosa lenta durante 10 minutos a cada 24 horas. Alternativamente, as doses de manutenção de 5 mg por kg de peso corporal podem ser administradas por administração oral, assim como através de um tubo nasogástrico a cada 24 horas. VENDA SOB PRESCRIÇÃO.USO RESTRITO A ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.Reg. M.S.: 1.0058.0115SAC: 0800 1104525www.chiesi.com.br