O outono e o inverno são estações nas quais as infecções do trato respiratório (ITRs) acontecem com muita frequência em todas as faixas etárias. Para os lactentes, porém, o problema se torna ainda maior: representa uma das causas mais frequentes de visita a serviços de pronto atendimento em pediatria e leva, muitas vezes, a internações.^1-3 

Os agentes causadores dessas infecções são vários, porém a sintomatologia é muito semelhante entre eles e apenas os testes de identificação, denominados “painéis virais”, são capazes de distingui-los. Essa identificação tem papel muito importante nos casos de influenza, uma vez que existe tratamento específico para ela, o que permite encurtar sua evolução e diminuir sua sintomatologia, embora nem sempre os testes estejam disponíveis nos serviços de pronto atendimento.⁴

De 1 ano a 2 anos e 11 meses  de idadeA falta de identificação do agente causal contribui ainda para prescrições equivocadas de antibióticos que não têm nenhuma ação sobre as infecções virais, estas responsáveis pela maioria das ITRs em crianças.5 Mas quando começamos a considerar que esse problema está se repetindo além do esperado? Esclarecemos essa questão no Quadro 1.

• Recebeu aleitamento materno por 4 meses.
• Aos 5 meses ocorreu o primeiro episódio de sibilância.
• 1 internação por broncopneumonia.
• 1 internação por bronquiolite.• Vacinação incompleta: nenhuma dose contra COVID-19 e apenas a 1ª dose contra influenza, aos 6 meses. 

Antecedentes familiares

A mãe da paciente tem história de bronquite na infância.

O irmão gêmeo tem história de sibilância.

Exame físico aos 13 meses

BEG, hidratada, corada, ativa, FR 28 IRPM, sat 96%.

Rinoscopia: mucosas pálidas e edemaciadas, secreção hialina espessa em grande quantidade.

Oroscopia, hiperemia de cavum com petéquias e rinorreia posterior espessa.

Otoscopia: hiperemia de grau 1 bilateral.

Pulmões com sibilos raros, roncos difusos e sem tiragens intercostais nem uso de musculatura acessória.

Conduta 

Foram prescritos:

• Nebulização com dipropionato de beclometasona (Clenil® A), na dose de meio flaconete (400 mcg) em 3 mL de soro 2 vezes ao dia por 15 dias e, na sequência, 1 vez ao dia por 30 dias;
• Lavagem nasal 4 vezes ao dia por 15 dias, com alto volume e baixa pressão; e
• Broncho-Vaxom® 3,5 mg: 3 ciclos. 

Solicitou-se laringonasofibroscopia, que mostrou aumento de 65% de adenoide e secreção mucosa abundante sugestiva de rinopatia.

Orientações: vacinação contra influenza, pneumococo 15 V e COVID-19.

Retorno em 30 dias 

A mãe refere melhora acentuada dos sintomas das vias aéreas superiores e do sono, respiração nasal, ausência de roncos, melhora da alimentação e do humor e ausência dos sintomas das vias aéreas inferiores.

O exame físico mostra BEG, paciente eupneica, pulmões livres, sat 99%, rinoscopia sem anormalidades.

Ainda sem vacinação contra influenza e COVID-19.

Evolução

Um mês depois, a paciente e o irmão apresentaram novo episódio de IVAS e teste positivo para influenza. No exame físico foram observados febre, roncos pulmonares, sibilos esparsos, secreção abundante em VAS.

Foram prescritos fosfato de oseltamivir por 5 dias, nebulização com beclometasona 200 mcg pela manhã e à noite em associação com o salbutamol, por 5 dias, manutenção de OM 85 BV e fisioterapia respiratória domiciliar.

Evoluiu com desaparecimento da febre e melhora do quadro respiratório em 72 horas, não sendo necessário uso de corticoide oral.

Mantivemos beclometasona 200 mcg 1 vez ao dia por 2 meses e adequação de carteira de vacinação

As infecções do trato respiratório (ITRs) estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade na infância.1-3 Em países desenvolvidos, essas infecções fazem parte das doenças mais frequentes nessa faixa etária e representam 20% das consultas médicas e 75% das prescrições de antibióticos.^2-3

A nossa paciente enquadra-se no diagnóstico de ITR de repetição e podemos notar que em 10 meses apresentou 4 IVAs superiores e 2 IVAs inferiores, seguidas de cerca de 4 episódios de resfriados, alguns deles com necessidade de uso de corticoide oral. É uma criança que frequenta creche e tem um irmão gêmeo com histórico de sibilância que também é um contaminador. Optamos por estender o tratamento do irmão com uso de OM 85 BV e beclometasona nas mesmas dosagens, devido ao grande risco de novas infecções que são os gatilhos para exacerbações de sibilância.

Durante a primeira infância, é muito comum a presença de hipertrofia de adenoide, que por si só é causa de otite de repetição e rinossinusite. Essas infecções recorrentes mantêm a hipertrofia, o que leva a um círculo vicioso.⁷ Sabe-se também que as bronquiolites estão associadas ao aumento da predisposição à ocorrência de asma no futuro, graças à inflamação produzida nos bronquíolos.⁸ E, nas crianças que já apresentam predisposição a ter asma, as infecções das vias aéreas são um dos principais gatilhos para a exacerbação.⁹

Devemos lembrar que nem sempre a presença de chiado se associa à asma. O chiado, ou sibilo, é o ruído produzido pela passagem de ar em um brônquio obstruído por inflamação – e esta, por sua vez, pode ser causada, por exemplo, por uma infecção viral.¹⁰Desinflamar esse brônquio é fundamental, independentemente da causa dessa inflamação, e nesse caso o padrão-ouro é o corticoide inalatório, que age especificamente no local da inflamação, poupando o organismo dos efeitos adversos do corticoide oral,¹¹ que muitas vezes é prescrito para crianças com sibilância nos atendimentos em prontos-socorros.

A imaturidade imunológica é a principal causa de ITR de repetição, e a estratégia de diminuição da frequência é fundamental para prevenir a sibilância, principalmente entre lactentes e pré-escolares.³

O OM-85 BV é um medicamento imunoestimulante usado na prevenção de ITR recorrente.³˒⁶ Esse imunoestimulante contém 3,5 mg por cápsula de uma fração liofilizada da lise alcalina de 21 cepas de 8 espécies de patógenos comuns do trato respiratório: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans e Neisseria catarrhalis.³˒⁶ (Figura 1)

Seu mecanismo de ação é a indução da maturação terminal de células dendríticas humanas, com maior capacidade in vitro de produzir linfócitos T estimuladores.³ Atua na imunidade inata e influencia a atividade de macrófagos e neutrófilos, a produção de citocinas pró-inflamatórias – principalmente gamainterferona (IFN-γ), interleucinas dos tipos 2 (IL-2), 1 (IL-1), 6 (IL-6) e 8 (IL-8) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) –, bem como a resposta imune regulada por linfócitos e a síntese de imunoglobulinas.³˒¹³˒¹⁴

No intestino, as bactérias liofilizadas atingem as placas de Peyer. Nesse tecido linfoide reativo, as células dendríticas são estimuladas, ativando-se assim os linfócitos e as células T e B (ambas produzirão anticorpos).¹⁴

Para amadurecer, as células imunológicas são então transportadas com a linfa para os gânglios linfáticos mesentéricos.¹² As células imunes ativadas atingem a mucosa do trato respiratório e estimulam o sistema imunológico inato e adaptativo, bem como a produção de anticorpos IgA secretores na mucosa respiratória.¹²

E a sibilância? Temos que:

• metade dos casos de asma é diagnosticada aos 3 anos de idade e 80% do total de casos são diagnosticados aos 6 anos de idade;¹⁵ e
• 30% dos bebês que apresentam sibilância recorrente no primeiro ano de vida podem ter o diagnóstico mais tarde.¹⁶

A história natural da asma infantil está na Figura 2.

Qual o prognóstico dos sibilantes? (Quadro 2)

As novas recomendações da Iniciativa Global da Asma (GINA) 2023 são de tratamento com corticoide inalatório em crianças com menos de 5 anos de idade que apresentaram sibilância induzida por vírus por pelo menos 3 meses.¹⁸ Se houver estabilização dos sintomas, suspende-se a medicação para avaliar recidiva desses sintomas.¹⁸

Em caso positivo, adota-se a estratégia de manter o CI em doses baixas para controle da inflamação.¹⁸

Embora muito comuns na infância, as ITRs, quando recorrentes, têm grande impacto na qualidade de vida e na saúde da criança e podem levar a grandes prejuízos socioeconômicos, como absenteísmo escolar e atraso no desenvolvimento psicomotor.⁵˒⁸˒⁹

As consequências na saúde em longo prazo são decorrentes não somente das próprias infecções, como também do emprego frequente de antibióticos e de corticoides orais, com toda a gama de efeitos colaterais causados pelo uso frequente dessas classes de medicamentos.⁵

Muitas vezes, os primeiros sinais de asma também são menosprezados, e a deterioração da função pulmonar agrava-se a cada exacerbação. Iniciar medicação controladora desde os primeiros sintomas é o indicado sempre que houver suspeita da doença.¹⁸

Garantir um futuro saudável é um direito da criança e uma obrigação do pediatra.

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Cada sachê contém 3,5 mg de lisado bacteriano Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae ssp. ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus sanguinis e Moraxella (Branhamella) catarrhalis contido em 20 mg de liofilizado padronizado. Embalagem com 30 sachês.INDICAÇÕES: Terapia adjuvante em todos os processos infecciosos do trato respiratório. Prevenção de recidivas e da transição para o estado crônico. BRONCHO-VAXOM® é especialmente recomendado como terapia auxiliar nos seguintes casos: bronquites aguda e crônica; amigdalite, faringite e laringite; rinite, sinusite e otite; infecções resistentes aos antibióticos convencionais; complicações bacterianas decorrentes de infecções virais do trato respiratório, especialmente na criança e no idoso.CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Este medicamento é contraindicado para crianças com menos de seis meses de idade devido à imaturidade de seu sistema imune.CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: BRONCHO-VAXOM® pode causar reações de hipersensibilidade. O tratamento deve ser interrompido caso ocorram reações alérgicas ou sinais de intolerância ao tratamento, como reações cutâneas e distúrbios respiratórios de longa duração, uma vez que estes podem ser reflexos de reações de hipersensibilidade. O tratamento também deve ser interrompido no caso de distúrbios gastrintestinais duradouros.Pacientes idosos: A população idosa foi amplamente representada nos estudos clínicos com BRONCHO-VAXOM® e não são apresentadas preocupações gerais de segurança. Não há recomendações especiais para o uso de BRONCHO-VAXOM® em pacientes idosos. Uso em crianças com idade inferior a 6 meses: Dados limitados de estudos clínicos estão disponíveis sobre o uso de BRONCHO-VAXOM® em crianças com menos de 6 meses, portanto, como uma medida de precaução e com base nos conhecimentos atuais, a administração de BRONCHO-VAXOM® não é recomendada em crianças com idade inferior a 6 meses, devido a imaturidade do seu sistema imunitário. Insuficiência Renal: Dados limitados estão disponíveis em pacientes com insuficiência renal. Em estudos de toxicidade pré-clínica, não houve sinais de toxicidade renal em ratos nem em cães. Portanto, nenhuma preocupação de segurança é esperada nessa população. Insuficiência Hepática: Não existem dados disponíveis em pacientes com insuficiência hepática. Em estudos de toxicidade pré-clínica, não houve sinais de toxicidade hepática em ratos nem em cães. Portanto, nenhuma preocupação de segurança é esperada nessa população. Capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: BRONCHO-VAXOM® não afeta a capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Gravidez: categoria B de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Há dados limitados sobre a utilização de BRONCHO-VAXOM® por mulheres grávidas. Estudos em animais não indicam efeitos prejudiciais diretos ou indiretos em relação à toxicidade reprodutiva. Como medida de precaução, é preferível evitar o uso de BRONCHO-VAXOM® durante gravidez. Lactação: Estudos específicos não foram realizados e nenhum dado foi reportado até o momento. Como medida de precaução é preferível evitar o uso de BRONCHO-VAXOM® durante a amamentação. Interações medicamentosas: Até o momento não se conhecem interações medicamentosas com o uso do produto. Interferência em testes de laboratório: BRONCHO-VAXOM® pode induzir aumento na concentração de IgA em secreções e de IgM, IgG e IgA no soro, redução dos níveis séricos de IgE e aumento no número de linfócitos e células fagocitárias circulantes. Reações Adversas/Efeitos Colaterais: Relatos provenientes de estudos clínicos indicam uma incidência de efeitos adversos de 3% a 4%. Eventos adversos são classificados abaixo de acordo com sua frequência: Reações comuns (ocorrem em 1% a 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): diarreia, dor abdominal, tosse e erupção cutânea. Reações incomuns (ocorrem em 0,1% a 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): hipersensibilidade (erupção cutânea eritematosa, erupção cutânea generalizada, eritema, edema, edema palpebral, edema da face, edema periférico, inchaço, inchaço da face, prurido, prurido generalizado, dispneia). Os relatos pós-comercialização identificaram as seguintes reações adversas de frequência desconhecida: vômito, náusea, angioedema, urticária, febre, fadiga e dor de cabeça. POSOLOGIA: Adultos - cápsulas de 7 mg:Tratamento de episódios agudos: uma cápsula ao dia, em jejum, até o desaparecimento dos sintomas, por um período mínimo de dez dias. Nos casos que requeiram terapia antibiótica, BRONCHO-VAXOM® deve ser administrado junto com o antibiótico preferencialmente desde o início do tratamento. Tratamento de prevenção de recidivas (recaídas): uma cápsula ao dia, em jejum, durante dez dias consecutivos com intervalo de 20 dias devendo ser repetido por três meses seguidos. Crianças - cápsulas de 3,5 mg: Empregar o mesmo esquema posológico adotado para os adultos. As cápsulas pediátricas contêm a metade da dose preconizada para adultos. Caso a criança apresente dificuldade em engolir a cápsula, esta pode ser aberta e o conteúdo disperso em uma pequena quantidade de líquido, tal como água, suco de frutas ou leite. Crianças - sachê de 3,5 mg: Empregar o mesmo esquema posológico adotado para os adultos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Reg. M.S.: 1.0058.0122 / SAC: 0800-1104525 / www.chiesi.com.br}