Neste ponto, podemos tomar a decisão de tratar ou encaminhar, considerando que, a partir do diagnóstico, quanto mais precoce e intensivo for o tratamento correto, melhor será para o paciente.¹³

Uma estratégia de classificação e tratamento “descomplicada” está bem definida na GOLD Guideline 2023,¹⁴ como apresentada nas figuras 2 e 3.

Para melhor interpretar a figura 2, certifique-se da correta interpretação de alguns pontos: (i) é considerado exacerbação o evento caracterizado por dispneia e/ou tosse e expectoração que apresenta piora em período <14 dias; (ii) as exacerbações da DPOC estão frequentemente associadas ao aumento da inflamação local e sistêmica causada por infecção das vias aéreas, poluição ou outras agressões aos pulmões.¹⁴

A escala de dispneia modificada do Medical Research Council (mMRC) foi o primeiro questionário desenvolvido para medir a dispneia, que é um sintoma-chave em muitos pacientes com DPOC, embora muitas vezes não reconhecido.¹⁴ É digno de nota que a pontuação mMRC se relaciona bem com outras medidas multidimensionais do estado de saúde e prevê o risco de mortalidade futuro.¹⁴

O CAT é um questionário de oito itens que avalia o estado de saúde em pacientes com DPOC.¹⁴ Foi desenvolvido para ser aplicável em todo o mundo e as traduções validadas estão disponíveis em uma ampla variedade de idiomas.¹⁴ A pontuação varia de 0 a 40.¹⁴

Uma vez feita a adequada classificação, podemos definir a melhor estratégia terapêutica para o nosso paciente “visível”.

Para os pacientes dos grupos E e B, a associação de LABA (β2-agonista de longa duração) e LAMA (anticolinérgico de longa duração) está indicada; também se pode associar um corticoide inalável, para melhor resultado, quando a contagem de eosinófilos for ≥300 μL. Para os do grupo A, indica-se o uso de broncodilatadores.¹⁴

A terapia com inalador único é mais conveniente e efetiva em comparação ao uso de múltiplos inaladores.¹⁴

Lembre-se de sempre estar atento à identificação dos “pacientes invisíveis” que nos procuram. O tratamento precoce e intensivo impactará positivamente a vida desses pacientes e a de suas famílias. Afinal, escolhemos ser médicos para fazer a diferença na vida das pessoas!

_{Minibula TRIMBOW®:}

_{TRIMBOW®dipropionato de beclometasona 100 mcg + fumarato de formoterol d-hidratado 6 mcg + brometo de glicopirrônio 12,5 mcg
US COMPOSIÇÃO, FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES:Solução aerossol. Frasco contendo 120 doses (jatos), acompanhado de inalador com contador de dose (dispositivo para aplicação oral em forma de L). Cada dose contém 100 mcg de dipropionato de beclometasona, 6 mcg de fumarato de formoterol di-hidratado e 12,5 mcg de brometo de glicopirrônio. INDICAÇÕES:DPOCTRIMBOW® é indicado para o tratamento de manutenção em pacientes adultos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, que não estão adequadamente controlados com tratamento regular com corticosteroides inalatórios e agonistas beta-2 de ação prolongada ou com associação de agonistas beta-2 de ação prolongada e antagonista muscarínico de ação prolongada. AsmaTratamento de manutenção da asma em pacientes adultos que não estão adequadamente controlados com tratamento regular com associação de corticosteroide inalatório de dose média e um agonista beta-2 de ação prolongada, e que tenham apresentado uma ou mais exacerbações da asma no ano anterior.
CONTRAINDICAÇÕES:Hipersensibilidade ao dipropionato de beclometasona, fumarato de formoterol di-hidratado, brometo de glicopirrônio ou a qualquer um dos excipientes presentes na formulação. Pacientes com hipersensibilidade ao álcool não devem usar TRIMBOW®.Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS:TRIMBOW® não deve ser usado no tratamento agudo. TRIMBOW® não é indicado como uma terapia de resgate para o tratamento de episódios agudos de broncoespasmos ou para tratar uma exacerbação aguda de doença. Hipersensibilidade: reações de hipersensibilidade imediata foram relatadas após a administração de TRIMBOW®. Se ocorrerem sinais sugestivos de reações alérgicas, em particular, angioedema (incluindo dificuldades em respirar ou engolir, inchaço da língua, lábios e face), urticária ou erupções cutâneas, TRIMBOW® deve ser interrompido imediatamente e a terapia alternativa instituída. Broncoespasmo paradoxal: pode ocorrer broncoespasmo paradoxal com aumento imediato de sibilos e falta de ar após a administração. Isto deve ser tratado imediatamente com um broncodilatador inalatório de ação rápida (alívio). TRIMBOW® deve ser interrompido imediatamente, o paciente observado e instituída uma terapêutica alternativa, se necessário. Efeitos cardiovasculares: TRIMBOW® deve ser usado com precaução em pacientes com arritmias cardíacas, especialmente com bloqueio atrioventricular de terceiro grau e taquiarritmias, estenose aórtica subvalvar idiopática, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, doença cardíaca grave (particularmente infarto agudo do miocárdio, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva), doenças vasculares oclusivas (particularmente arteriosclerose), hipertensão arterial e aneurisma. Atenção também deve ser dada no tratamento de pacientes com prolongamento conhecido ou suspeito do intervalo QTc (QTc > 450 milissegundos para os homens ou > 470 milissegundos para as mulheres), congênito ou induzido por medicamentos, pois estes pacientes foram excluídos dos ensaios clínicos com TRIMBOW®. Se a anestesia com agentes anestésicos halogenados for prevista, deve ser assegurado que TRIMBOW® não seja administrado por pelo menos 12 horas antes do início da anestesia, pois há risco de arritmias cardíacas. Atenção também é necessária quando TRIMBOW® for utilizado por pacientes com tireotoxicose, diabetes mellitus, feocromocitoma e hipocalemia não tratada. Pneumonia em pacientes com DPOC: um aumento na incidência de pneumonia, incluindo pneumonia com necessidade de hospitalização, tem sido observado em pacientes com DPOC que receberam corticosteroides inalatórios. Há alguma evidência de um risco aumentado de pneumonia com o aumento da dose de esteroides, mas isto não foi demonstrado conclusivamente em todos os estudos. Efeitos sistêmicos dos corticosteroides: Efeitos sistêmicos podem ocorrer com qualquer corticosteroide inalado, particularmente em doses elevadas prescritas por longos períodos. A dose diária de TRIMBOW® corresponde a uma dose média de corticosteroide inalado; além disso, estes efeitos são muito menos prováveis do que com corticosteroides orais. Os efeitos sistêmicos possíveis incluem: síndrome de Cushing, características de síndrome de Cushing, supressão adrenal, diminuição da densidade mineral óssea, cataratas, glaucoma. TRIMBOW® deve ser administrado com precaução em doentes com tuberculose pulmonar ativa ou latente, infecções fúngicas e virais das vias aéreas. Hipocalemia: Hipocalemia potencialmente grave pode resultar de terapia com beta2-agonista. Hiperglicemia: A inalação de formoterol pode causar um aumento nos níveis de glicose no sangue, portanto, a glicemia deve ser monitorada em pacientes com diabetes. Efeito anticolinérgico: Glicopirrônio deve ser usado com precaução em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, hiperplasia prostática ou retenção urinária. Os pacientes devem ser informados sobre os sinais e sintomas do glaucoma de ângulo fechado agudo e devem ser informados para interromper o uso de TRIMBOW® e contatar o seu médico imediatamente se algum destes sinais ou sintomas surgirem. Pacientes com insuficiência renal grave: em pacientes com insuficiência renal grave ou em fase terminal da doença renal que necessitam de diálise, especialmente se associada a uma redução significativa de peso corporal, TRIMBOW® deve ser utilizado apenas se o benefício esperado superar o risco potencial. Pacientes com insuficiência hepática grave: em pacientes com insuficiência hepática grave, TRIMBOW® deve ser usado somente se o benefício esperado superar o risco potencial. Uso com um espaçador: Os dados farmacocinéticos de dose única demonstraram que a utilização de TRIMBOW® com o espaçador AeroChamber Plus aumentou a exposição sistêmica total (ASC 0-t) para glicopirrônio, em comparação com a utilização de rotina, sem uso de espaçador. Porém, dados de segurança provenientes dos estudos clínicos de longo prazo não demonstraram questões significativas de segurança. Prevenção de infecções da orofaringe: afim de reduzir o risco de infecção orofaríngea por cândida, os pacientes são aconselhados a enxaguar a boca ou bochechar com água, sem engolir, ou escovar os dentes após a inalação da dose prescrita. Distúrbio visual: distúrbios visuais como visão turva, e ou associados à catarata, glaucoma ou doenças raras como coriorretinopatia serosa central, podem ser relatados com o uso sistêmico e tópico de corticosteroides. Gravidez e lactação:TRIMBOW® só deve ser usado durante a gravidez ou a lactação se os benefícios esperados superarem os riscos potenciais.Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.Este medicamento pode causar doping, se utilizado acima da dosagem recomendada. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:Interações farmacocinéticas: como o glicopirrônio é eliminado principalmente pela via renal, uma potencial interação medicamentosa pode ocorrer com medicamentos que afetam os mecanismos de excreção renal. O efeito da inibição do transporte de cátions orgânicos nos rins com glicopirrônio inalado (utilizando cimetidina como inibidor dos transportadores OCT2 e MATE1), mostrou um aumento limitado de 16% na sua exposição sistêmica total (ASC0-t) e uma leve diminuição de 20% na depuração renal devido à co-administração de cimetidina. Interações farmacodinâmicas: relacionadas ao formoterol: betabloqueadores não cardiosseletivos (incluindo colírios) devem ser evitados em pacientes que utilizam formoterol inalado. Se eles são administrados por razões inevitáveis, o efeito do formoterol será reduzido ou suprimido. A utilização concomitante de outros fármacos beta-adrenérgicos pode ter efeito potencialmente aditivo. O tratamento concomitante com quinidina, disopiramida, procainamida, anti-histamínicos, inibidores da monoaminoxidase, antidepressivos tricíclicos e fenotiazinas pode prolongar o intervalo QT e aumentar o risco de arritmias ventriculares. Além disso, L-dopa, L-tiroxina, ocitocina e o álcool podem prejudicar a tolerância cardíaca aos beta2-simpaticomiméticos. O tratamento concomitante com inibidores da monoaminoxidase, incluindo agentes com propriedades semelhantes, como a furazolidona e a procarbazina, pode precipitar reações hipertensivas. Relacionadas ao glicopirrônio: a coadministração em longo prazo de TRIMBOW® com outros medicamentos contendo anticolinérgicos não foi estudada, e, portanto, não é recomendada. Excipientes: TRIMBOW® contém uma quantidade pequena de álcool etílico. 
Reações Adversas/Efeitos Colaterais:Pneumonia (em pacientes com DPOC), faringite, candidíase oral, dor de cabeça, disfonia, infecção oral por fungos, candidíase orofaríngea, faringite fúngica, hipocalemia, hiperglicemia, tremor, tonturas, fibrilação atrial, prolongamento do intervalo QT em eletrocardiograma, taquicardia, palpitações, hipertensão, tosse, irritação da garganta, boca seca, náuseas, estomatite (aftosa), prurido, espasmos musculares, mialgia, dor nas extremidades, elevação de corpos cetônicos, infecção do trato respiratório inferior (fungos), reações de hipersensibilidade, incluindo eritema e edema de lábios, rosto, olhos e faringe, diminuição do apetite, insônia, hipersonia, angina de peito (instável), ritmo nodal, bradicardia sinusal, extravasamento de sangue, dor orofaríngea, eritema na faringe, inflamação na faringe, garganta seca, disuria, retenção urinária, astenia, crise de asma, exacerbação da asma. POSOLOGIA:TRIMBOW® é para uso por via inalatória oral. A dose recomendada é de 2 (duas) inalações, a cada 12 horas (duas vezes por dia). A dose máxima recomendada é de 4 (quatro) inalações por dia (2 inalações, 2 vezes por dia). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.Reg. M.S: 1.0058.0120SAC: 0800-1104525www.chiesi.com.brV05}