A prematuridade é uma condição clínica de alta complexidade que representa um dos principais desafios da saúde pública mundial, conforme reconhecido pela Organização Mundial da Saúde desde 2012. O nascimento pré-termo exige uma abordagem multidisciplinar e protocolos bem definidos para garantir a sobrevivência e o desenvolvimento adequado dos recém-nascidos.

 

Este texto tem como objetivo oferecer aos profissionais da saúde uma visão abrangente sobre os diferentes graus de prematuridade, suas implicações clínicas e psicossociais, além de destacar a importância da comunicação efetiva com os pais e da atuação integrada entre neonatologistas, psicólogos e equipes de enfermagem.

 

A compreensão profunda desses aspectos é essencial para promover um cuidado humanizado e tecnicamente qualificado, especialmente em ambientes como a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

Em 2012, a Organização Mundial da Saúde identificou a prematuridade como um dos problemas de saúde pública do mundo. Recém-nascidos prematuros, mais precisamente definidos pela comunidade científica como pré-termo, são todas as crianças nascidas antes de 37 semanas de gestação.¹ Essa categoria, especialmente se nascerem antes das 32 semanas de idade gestacional e com peso ao nascer igual ou inferior ao 10º percentil (recém-nascidos pequenos para a idade gestacional), ainda não é suficientemente desenvolvida para lidar de forma independente com a vida fora do útero e requer cuidados e atenção adicionais.¹

 

De acordo com a idade gestacional, os recém-nascidos prematuros podem ser classificados em diversas categorias:¹

• Extremamente pré-termo: nascido antes de 28 semanas de gestação. 

• Muito pré-termo: nascido entre 28ª e 31ª semana + 6 dias. 

• Moderadamente pré-termo: nascido entre 32ª e 33ª semana + 6 dias. 

• Pré-termo tardio: nascido entre 34ª e 36ª semana + 6 dias.

 

O peso ao nascer é outro parâmetro crítico para classificar recém-nascidos prematuros:²

• Peso baixo ao nascer (PBN): peso entre 1.500g e 2.499g ao nascer. 

• Peso muito baixo ao nascer (PMBN): peso entre 1.000g e 1.499g ao nascer.

• Peso extremamente baixo ao nascer (PEBN): peso menor que 1.000g ao nascer.

 

A adaptação pós-natal à vida extrauterina é um processo complexo em recém-nascidos prematuros. Portanto, a ressuscitação neonatal apropriada apoia a transição, promovendo respiração pulmonar e o desenvolvimento cardiovascular.³

 

Quanto mais grave a prematuridade, maior o número de intervenções necessárias no nascimento. Geralmente, um recém-nascido prematuro tardio precisa de procedimentos mínimos ou pode não precisar de nenhuma intervenção, enquanto um bebê moderadamente prematuro pode precisar de mais suporte ventilatório. Idades gestacionais mais extremas, por outro lado, geralmente requerem manobras de ressuscitação que se iniciam com suporte respiratório. 

 

No caso de um possível parto pré-termo e antes que ele ocorra (se o parto não ocorrer em uma emergência), os pais devem receber aconselhamento de profissionais de saúde sobre a possibilidade de ter que sustentar a adaptação neonatal por meio de ressuscitação. Além disso, de acordo com as Diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação, os pais são convidados a estar presentes durante o processo de ressuscitação e receberão um relatório quando este for concluído.⁵

 

É benéfico fornecer aos pais informações claras e diretas sobre o diagnóstico e o prognóstico, de preferência com a assistência de um mediador cultural. O máximo de tempo possível deve ser dedicado a explicar a situação e coletar preocupações e expectativas. Os pais devem receber informações claras e concisas sobre diagnóstico e prognóstico, se necessário, com a ajuda do mediador cultural. O máximo de tempo disponível deve ser dedicado a explicar a situação para coletar dúvidas e expectativas.⁶

 

Portanto, é muito recomendável que se ativem dois tipos de estratégias de comunicação com os pais: 

1.  Atividade de consultoria da UTIN. 

2. Participação na organização e execução de reuniões semanais de apresentação departamental.

 

Essas atividades devem ser cogerenciadas pelo Coordenador de Saúde da UTIN, um neonatologista e um psicólogo com experiência em lidar com traumas, como parto prematuro. A atividade de aconselhamento é direcionada ao casal. Também pode incluir encontros dedicados a apenas um dos pais (por indisponibilidade do outro ou maior sensibilidade de um dos pais); os pais ou a equipe médica podem fazer a solicitação.⁷

 

Muitas vezes, em casos de risco de parto pré-termo, o aconselhamento psicológico é acionado diretamente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia enquanto a mulher ainda está grávida. Caso contrário, pode ser solicitado pela equipe médica de enfermagem da UTIN para potencial cuidado parental no parto ou na hospitalização subsequente.⁶

 

Já as reuniões semanais costumam ter como alvo o grupo de pais que estão prestes a ter um filho prematuro ou que já têm seu recém-nascido internado na enfermaria da UTIN. Nas reuniões semanais, são dadas informações sobre as características dos bebês prematuros, juntamente com aspectos organizacionais e estruturais da enfermaria, para promover uma melhor compreensão e apropriação do processo de cuidado, do qual, às vezes, os pais podem se sentir excluídos.⁷

 

As reuniões também se tornam uma oportunidade para os pais socializarem, pois o apoio entre pares e o contato posterior com a equipe de saúde são essenciais para que os pais de prematuros estabeleçam um relacionamento de confiança. A equipe médica/de enfermagem deve, então, adotar uma abordagem de escuta ativa, não se limitando a uma interpretação literal da mensagem do interlocutor, mas indo além disso para entender profundamente certas declarações ou comportamentos.⁶

 

O parto pré-termo é uma experiência traumática para os pais, pois interrompe a jornada fisiológica da gravidez, a antecipação e a idealização da doce chegada. A prematuridade traz consigo uma interrupção abrupta dos processos de crescimento e desenvolvimento do feto e das flutuações psicológicas subjacentes à transição para a parentalidade, caracterizadas por contínuas transformações emocionais e psicológicas que resultam no desenvolvimento de novos modelos mentais associados à construção do papel parental.⁸

 

Esses nove meses permitem que os recém-nascidos completem seu desenvolvimento e dão aos pais a chance de se prepararem para a paternidade. Não levar a gravidez até o “termo completo” induz sentimentos de culpa, medo e desamparo, que podem minar a conexão emocional, as habilidades individuais dos cuidadores e, frequentemente, o relacionamento do casal.⁶

 

As questões abordadas em atividades de aconselhamento e reuniões semanais podem ser revisadas de tempos em tempos com os pais para cobrir suas preocupações específicas e lidar com suas dificuldades. Ainda assim, ao mesmo tempo, devem-se considerar alguns pontos “cruciais” nas experiências dos pais durante sua jornada de prematuridade: o estresse sobre a condição clínica de seu recém-nascido e o medo do luto e da perda, o ambiente altamente tecnológico e desconhecido da UTIN; e a alteração de seu papel parental.⁶

 

A literatura destaca a dor extrema vivenciada por pais de crianças com prematuridade grave e uma atitude focada em abordar tais questões em vez de cuidar propriamente de seu recém-nascido. Ainda assim, é igualmente válido que mesmo pais de “bebês pré-termo tradicionais” (34-36 semanas) apresentam riscos significativos de sofrimento emocional (ansiedade e depressão).⁹

 

Existem alguns sentimentos recorrentes nas histórias de pais que passam pela experiência da UTIN: medo da morte, feridas narcisistas, culpa, perda da criança imaginária e dificuldades em “criar vínculos” com a criança, afastamento da criança e a possível sensação de desconexão. Algumas palavras são recorrentes nas histórias dos pais de bebês pré-termo, como fadiga, ansiedade, inadequação, despreparo, culpa e desamparo. Essas palavras devem ser acolhidas e reconhecidas. Na experiência de cada pai, a história pessoal e familiar deve sempre ser considerada porque tanto a história da gravidez quanto as experiências do parto são fatores-chave.⁶

O período histórico da emergência sanitária da COVID-19 também afetou as percepções e narrativas dos pais. Por mais que a orientação das Sociedades Nacionais de Neonatologia seja deixar a enfermaria aberta o tempo todo para que os pais possam acessá-la sem restrições de hora em hora, dificuldades de fato surgiram relacionadas à possível positividade da COVID-19, com remoção forçada da enfermaria (mesmo para mães internadas em Obstetrícia e Ginecologia).¹⁰

 

Para superar essas dificuldades e em consonância com evidências relativas à eficácia clínica das intervenções remotas, a atividade de consultoria não deve ser interrompida, mas sim continuada remotamente.¹¹

 

A par das questões mais relacionadas com o bem-estar parental, deve ser fornecida nessas ocasiões informação médica especificamente focada no parto prematuro e no desenvolvimento das crianças nascidas prematuramente, tendo presente a importância de que os pais sejam informados de forma clara e sem eufemismos que possam gerar mal-entendido ou ilusão, mas ao mesmo tempo com extrema consideração.⁶

 

A literatura indica que os pais podem passar por muito estresse enquanto estão na enfermaria da UTIN. É fundamental permitir que os pais expressem seus sentimentos ao interagir com seus recém-nascidos, incluindo suas primeiras impressões (visuais e táteis), as maneiras como lidam com barreiras (como o vidro da incubadora, cabos e equipamentos médicos) e os obstáculos menos visíveis, como medo e sentimentos relacionados ao processo de separação. Esse processo geralmente envolve uma desconexão com o recém-nascido.⁴

 

Lembre-se de que, devido à diversidade de históricos clínicos pessoais e condições clínicas dos fetos, bem como questões relacionadas a barreiras linguísticas e habilidades de cada família, um ambiente de aconselhamento individual, onde as pessoas encontram um espaço dedicado, costuma ser mais funcional. Ainda assim, os pais de um pré-termo nascido antes de 28 semanas de gestação devem estar preparados para ver um feto que ainda não se parece com um bebê e que precisa da ajuda de inúmeras máquinas para viver. Os pais também precisam ser instruídos sobre os riscos de morte ou receber explicação sobre as consequências a longo prazo relativas à condição prematura da criança. Essas mesmas questões podem ser mitigadas quando descritas aos pais de um recém-nascido entre 28 e 32 semanas, enquanto ainda há alarmes desnecessários e confusos para os pais de uma criança prematura nascida após 32 semanas que, na clara maioria dos casos, tem sobrevida garantida e ausência de consequências a longo prazo.⁴

 

Todas as intervenções devem oferecer aos pais e suas famílias sensação de segurança, tentando reduzir os fatores de risco para o desenvolvimento de psicopatologias ou dinâmicas relacionais disfuncionais que impactariam negativamente o desenvolvimento do bebê pré-termo.

 

Os espaços na UTIN devem ser organizados considerando a necessidade dos profissionais de saúde para auxiliar os pais e as necessidades de saúde dos recém-nascidos e suas famílias. O contato próximo entre pais e recém-nascidos é facilitado, sempre que possível, por acesso à enfermaria durante o dia e pelo contato pele a pele. Psicólogos também estão presentes na UTIN para oferecer suporte aos pais passando por essa nova experiência, que geralmente ocorre em circunstâncias inesperadas e difíceis que envolvem muita energia emocional. A natureza estressante da UTIN é muito conhecida. O ambiente físico é a fonte mais significativa de estresse para os pais: luzes fortes e brilhantes, som do monitoramento e da maquinaria de suporte à vida, bem como cheiro de medicamentos impactam negativamente os pais. A UTIN é, portanto, percebida como uma barreira na interação com o recém-nascido.⁴

 

Principalmente as mães vivenciam um distanciamento forçado e repentino e vivem um pós-parto totalmente diferente do ideal sem ter essa noção, pois muitas vezes não tiveram oportunidades de participar de cursos preparatórios ou não aconselhamento pré-natal que as ajudasse a lidar com um possível parto prematuro.⁶

 

O parto pré-termo é, portanto, uma experiência traumática que interrompe a jornada gestacional da mulher, mas também impacta de forma estressante o próprio casal. É justamente por isso que, graças às descobertas médicas e às melhorias contínuas no campo psicológico, se trabalha para orientar, acompanhar e amenizar as necessidades da família ao longo de uma jornada muitas vezes minada por sentimentos de inadequação, culpa, ansiedade e alto nível de estresse.⁶

 

Nessa perspectiva, a clareza quanto à condição do recém-nascido e as primeiras, ainda que exíguas, interações e momentos de contato com ele, com a família, com o apoio social e do cuidador, podem aumentar a percepção de autoeficácia dos pais que foram privados desse tempo crucialmente necessário, os nove meses inteiros, fundamental para desenvolver uma primeira conexão segura e materializar projeções precoces sobre o recém-nascido.¹²

 

O respeito por cada frágil e vulnerável recém-nascido os coloca, bem como suas famílias, no centro do processo de “cuidados”. Os “cuidados” neonatais se referem às ações que constituem o processo de atenção a recém-nascidos. Uma parte essencial do processo de “cuidados” é o cuidado postural, ou seja, atenção especial é dada ao posicionamento do bebê pré-termo (prono, supino ou de lado), uma vez que a postura é de importância primária para o desenvolvimento neuromotor, estimulação da função respiratória, prevenção do estresse e facilitação do sono.¹³

 

Processar o trauma do parto prematuro não significa esquecer: o objetivo é integrar essa experiência na vida de alguém, considerando-a uma força familiar. Todos os recursos devem ser ativados, apoiados, capitalizados e desenvolvidos para que isso aconteça. Por recursos, queremos dizer recursos individuais por meio do suporte de profissionais médicos, enfermeiros, psicólogos e recursos sociais. 

 

Nos últimos anos, os estudos têm se concentrado não apenas no bem-estar materno, mas também no casal parental e na tríade, com uma perspectiva clínica no reconhecimento de sinais psicopatológicos, tanto maternos quanto paternos, que podem se desenvolver na experiência da prematuridade. As tendências estão se movendo em direção à compreensão e ao envolvimento dos pais em atividades de triagem e suporte.⁶

 

Dessa forma, as vivências emocionais paternas são levadas em consideração, com envolvimento ativo do pai desde os primeiros momentos de vida, sugerindo que ele realize diversas tarefas (interação com profissionais de saúde, tomada de decisões, comunicação com familiares, primeiro contato com o recém-nascido), já que muitas vezes a mãe fica acamada para se recuperar de um parto caracterizado por complicações. A nova tendência é a “separação zero”, uma campanha promovida pela EFCNI (Fundação Europeia para o Cuidado do Recém-Nascido), cujo objetivo é manter os cuidadores sempre próximos dos seus bebês.¹⁴ 

 

A participação contínua dos pais no cuidado do recém-nascido, sua interação com o bebê e a oportunidade de contato pele a pele aumentam significativamente os benefícios à saúde do recém-nascido. O cuidado centrado na família reduz a dor, o estresse e a incidência de sepse; promove melhor estabilidade cardiovascular, melhora o sono e as taxas de amamentação. Aumenta a confiança dos pais sobre seu papel e fortalece o relacionamento e o vínculo entre pais e filhos; no geral, isso promove redução do tempo de hospitalização, menor incidência de novas hospitalizações e melhora o neurodesenvolvimento.¹⁵ A prática clínica ensina que cada casal parental e cada família são únicos. Por isso, cada abordagem deve ser diferenciada, levando em conta também que, na vivência da prematuridade, os pais nem sempre estão biologicamente relacionados ao recém-nascido, assim como as famílias podem incluir um ou mais pais e pais de gêneros iguais ou diferentes.¹⁶

 

Em 2015, em uma edição especial do Journal of Perinatology, as diretrizes desenvolvidas pela U.S. National Perinatal Association (NPA) focaram no suporte psicossocial de pais com recém-nascidos na UTIN. Essas recomendações foram desenvolvidas por um grupo de trabalho, incluindo pais de recém-nascidos hospitalizados e uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde. Embora essas diretrizes sejam baseadas na perspectiva dos EUA, acredita-se que elas possam ser examinadas e usadas de forma flexível por diferentes profissionais de saúde em outras partes do mundo, considerando as diferenças em seus sistemas de assistência e a situação de suas realidades.¹⁷

 

Dessas recomendações surge a necessidade de que a equipe dedicada à saúde mental seja parte do time: enfermarias de UTIN com pelo menos 20 leitos devem ter um psicólogo confiável e disponível (em período parcial ou integral) e considerar psiquiatra e enfermeiros psiquiátricos. Ao mesmo tempo, o contato entre esses profissionais de saúde e os pais deve ocorrer desde os primeiros dias de internação para normalizar a angústia emocional que eles estão vivenciando. 

 

Os tipos de intervenções previstas caminham em direção a uma abordagem multinível. Do apoio sistemático e educação/coaching de que todos esses pais podem se beneficiar – com respeito às necessidades de seus recém-nascidos – à estruturação de intervenções voltadas à detecção precoce do risco de desenvolvimento de psicopatologia durante essas experiências e à implementação e materialização de tratamentos clínicos reais. A revisão apresenta sugestões de como realizar a triagem e, em razão do trabalho contínuo, sugere apoio psicológico aos pais; valoriza intervenções de telemedicina que podem ser altamente funcionais às necessidades específicas dessas famílias que frequentemente utilizam as mídias sociais para buscar conforto e informação.¹⁷

 

Método Mãe-Canguru (KMC – Kangaroo Mother Care) é o cuidado do bebê prematuro acomodado pele a pele sobre o peito dos pais, e seu uso generalizado em todo o mundo é um exemplo tangível do papel ativo dos pais no cuidado neonatal atual. O KMC é um método simples e eficaz que promove a saúde e o bem-estar do recém-nascido. Foi desenvolvido em 1978 em Bogotá pelo Dr. Edgar Rey Sanabria, em resposta aos muitos nascimentos pré-termo em instalações de saúde sem incubadoras. A literatura destaca a eficácia dessa abordagem na promoção do vínculo entre pais e filhos e de envolvimento materno e amamentação desde cedo, boa termorregulação, menos aspirações e regurgitações, melhor estabilidade dos parâmetros cardiorrespiratórios, adaptação mais rápida à vida extrauterina e maior humanização dos cuidados neonatais. Assim, o KMC representa o cuidado com o bebê. Ao mesmo tempo, ajuda a facilitar o contato dos pais com o recém-nascido, promovendo a conexão que é muitas vezes dificultada pelo ambiente rígido da UTIN.¹⁵

 

O desenvolvimento do modelo de cuidado centrado nas necessidades de desenvolvimento do recém-nascido e no papel decisivo da família também levou a novas exigências organizacionais nas enfermarias da UTIN. Portanto, o papel do design e da gestão de espaços reservados para o cuidado dos pequeninos recém-nascidos está ganhando cada vez mais importância, introduzindo a neonatologia à arquitetura, ao estudo de materiais de construção e ao uso prático da tecnologia. O design arquitetônico de uma UTIN que o modelo de Cuidados centrados na família (FCC) inspira busca encorajar a privacidade (por exemplo, por meio de “quartos unifamiliares”, que representam um espaço designado para o bebê e sua família, separado de outros quartos) e a presença de áreas dedicadas para os pais (sala de relaxamento, cozinha, sala de bombeamento de leite) protegidas do estresse visual e acústico.⁴