Este conteúdo tem como propósito demonstrar a eficácia da tripla terapia inalatória extrafina (beclometasona/formoterol/glicopirrônio) em pacientes com asma não controlada, mesmo após o uso de corticosteroides inalatórios (ICS) combinados com beta-agonistas de longa duração (LABA). O caso clínico serve como exemplo prático para ilustrar a aplicação dessa abordagem antes da introdução de imunobiológicos.

 

A introdução da tripla terapia extrafina em inalador único pode ser decisiva para alcançar um controle sustentado no paciente asmático, eliminando a necessidade de medicação de resgate e permitindo a suspensão de medicamentos adjuvantes. Este relato reforça que essa estratégia deve ser considerada antes do escalonamento para imunobiológicos, especialmente em pacientes com traços tratáveis, como limitação fixa do fluxo aéreo e exacerbações frequentes.

Paciente do sexo masculino, 31 anos de idade, foi admitido em ambulatório de pneumologia,em dezembro de 2023, com sintomas respiratórios persistentes iniciados apósinfecção por SARS-CoV-2, ocorrida em outubro do mesmo ano. Referiu tosse, dispneiaaos esforços, dor torácica e sibilância, que pioravam diante de estímulos ambientais eeram aliviados com salbutamol, utilizado diariamente. O paciente citou antecedentesde pai asmático e relato materno de “bronquite na infância”. Nega tabagismo.

 

A angiotomografia de tórax descartou tromboembolismo pulmonar, mas revelou áreasde atenuação em mosaico, o que sugere distúrbio de ventilação/perfusão compatívelcom broncoespasmo. A espirometria evidenciou distúrbio ventilatório obstrutivo moderado,com resposta ao broncodilatador. Iniciou-se terapia com salmeterol + fluticasona(50/250 mcg) via Diskus®, 1 inalação de 12 em 12 horas, além de salbutamol deresgate e imunização para influenza e pneumococo.

O paciente apresentou melhora parcial, mas persistiam a dispneia aos esforços e o uso frequentede salbutamol (4-5 vezes por semana). Relatou a presença de candidíase oral, mesmo com higiene oral adequada após a medicação. Optou-se por trocar o tratamento contínuo por formoterol + budesonida (12/400 mcg) de 12 em 12h e foram solicitados exames laboratoriais e prick test.

Apesar do uso regular debudesonida/formoterol, opaciente ainda apresentava sintomas e a necessidade demedicação de resgate (3 ou4 vezes por semana), devido a dor torácica persistente. Exames laboratoriais mostraram eosinofilia discreta (72 céls./μL), IgE total baixa (16 UI/mL), IgE específica negativa e prick test negativo. Realizou-se o ajuste da dosepara 12/400 mcg de 8 em 8h, além da introdução demontelucaste 10 mg/dia.

O paciente relatou exacerbação recente, com piora dos sintomas nasais, necessidade de atendimento emergencial, antibiotico terapia e corticoide oral. Diante da falta de controle clínico com ICS/LABA em alta dose + antileucotrieno, introduziu-se terapia tripla extrafina em spray pressurizado (beclometasona/ formoterol/ glicopirrônio, nas doses de 100/6/12,5 mcg), 2 jatos 12/12h, mantendo-se o montelucaste e salbutamol de resgate.

O paciente retornou com relato de controle total dos sintomas: sem limitação nas atividades de vida diária, sem uso de medicação de resgate e sem novas exacerbações. O montelucaste foi suspenso, mantendo-se apenas a terapia tripla.

O paciente seguia estável e assintomático. Nova espirometria evidenciou padrão obstrutivo leve e estável, sem resposta ao broncodilatador.

O paciente continua com bom controle clínico, sem necessidadede uso de salbutamol, sem exacerbações ou sem a necessidade de visitas a serviços de emergência. Retomou plenamente as atividades habituais.

Este caso ilustra a jornada terapêutica de um paciente adulto com asma não controlada e refratária ao tratamento com ICS/LABA em dose plena. A introdução da terapia tripla inalatória extrafina em dispositivo único (beclometasona/formoterol/glicopirrônio) foi decisiva para o controle sustentado da doença: eliminou a necessidade de medicação de resgate e permitiu a suspensão de medicação adjuvante (montelucaste) e a ausência de exacerbações ao longo de vários meses. A formulação extrafina permite melhor deposição pulmonar, inclusive nas pequenas vias aéreas, que desempenham papel importantena fisiopatologia da asma persistente.¹

A asma afeta aproximadamente 20 milhões de brasileiros e é responsável por mais de 350 mil hospitalizações por ano, o que reflete seu elevado impacto clínico e econômico.² Apesar da ampla utilização de corticosteroides inalatórios (ICS), associados a beta-agonistas de longa duração (LABAs), cerca de dois terços dos pacientes permanecem com a doença não controlada, o que caracteriza um grupo com alto risco de exacerbações e de declínio funcional.³ A Global Initiative for Asthma (GINA) de 2024 recomenda abordagem escalonada e personalizada, com foco em traços tratáveis.⁴ Em pacientes com sintomas persistentes e exacerbações frequentes, mesmo com uso de ICS/LABA em doses médias ou altas, a adição de antimuscarínico de longa ação (LAMA) como terapia tripla inalatória (ICS/LABA/LAMA) é indicada antes da introdução de imunobiológicos.⁴

A combinação de ICS, LABA e LAMA realiza ação sinérgica sobre mecanismosdistintos da fisiopatologia da asma. O ICS controla a inflamação brônquica, o LABA promove broncodilatação por meio dos receptores beta-2 e o LAMA inibe a broncoconstrição colinérgica, o que prolonga o efeito broncodilatador.⁵ A formulação extrafina facilita a deposição pulmonare atinge eficazmente as pequenas vias aéreas, regiões frequentemente envolvidas na asma persistente.⁶,⁷

O TRIMARAN, ensaio clínico randomizado e duplo-cego de fase 3, avaliou pacientes com asma de moderada a grave não controlada com ICS/LABA.⁸ A adição de glicopirrônio (LAMA) à combinação extrafina de beclometasona/formoterol (BDP/FF) resultou em redução de 15% nas exacerbações graves e melhora significativada função pulmonar. ⁸ Os benefícios foram mais pronunciados em pacientes com histórico de exacerbações e durante os períodos sazonais de maior risco.⁹

A avaliação de traços tratáveis permite uma abordagem personalizada da asma, conforme defendido pelo GINA 2024.⁴ A presença de limitação fixa do fluxo aéreo, exacerbações frequentes e inflamação tipo 2 menos evidente são marcadores que indicam o benefício potencial da adição de LAMA.¹⁰

O uso de ICS/LABA/LAMA em um único dispositivo apresenta vantagens importantes, como maior adesão, praticidade e menor risco de erros na técnica inalatória. Estudo recente demonstrou redução de cerca de 50% nas exacerbações graves com usode SITT em comparação a ICS/LABA.¹¹

Os imunobiológicos representam uma revolução no tratamento da asma grave, mas estão associados a custos elevados e requisitos de fenotipagem específicos.¹² A terapia tripla com partículas extrafinas representa uma estratégia custo-efetiva para pacientes que não obtêm controle com ICS/LABA; essa terapia tem o potencial de evitar a introdução precoce de biológico sem muitos casos.¹² O GINA 2024 recomenda que se considere a terapia tripla antes dos biológicos, desde que haja perfil clínico favorável e ausência de traços inflamatórios tipo 2 marcadamente elevados.⁴

A terapia tripla inalatória com partículas extrafinas em dispositivo único constitui uma abordagem eficaz, segura e respaldada por evidência robusta para pacientes com asma não controlada em uso de ICS/LABA. Sua utilização deve ser considerada antes do escalonamento para imunobiológicos, especialmente em pacientes com traços tratáveis, como a limitação fixa do fluxo aéreo e as exacerbações frequentes. A aplicação criteriosa dessa estratégia permite não apenas otimizar o controle da asma, mas também racionalizar o uso de recursos terapêuticos avançados.