A exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é reconhecida como um importante marcador prognóstico, com impacto significativo na qualidade de vida e no risco de morte. Além de aumentar a probabilidade de novas exacerbações, associa-se a um risco substancialmente elevado de eventos cardiovasculares. Evidências recentes demonstram que eventos como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias e acidente vascular cerebral apresentam aumento superior a 14 vezes na razão de chances nos primeiros 14 dias após a exacerbação, independentemente de sua gravidade, com risco persistente por mais de um ano.^1-4 

 

Apresentamos o caso de uma paciente na qual a exacerbação grave representou o ponto inicial para a atualização da intervenção farmacológica e a estruturação do cuidado na DPOC, com destaque para oportunidades de prevenção de eventos futuros.

Paciente do sexo feminino, 65 anos de idade, com diagnóstico prévio de DPOC há dois anos, em uso de terapia tripla aberta com dois dispositivos de pó inalatório desde hospitalização por agudização da doença há seis meses, tabagista ativa (carga tabágica superior a 50 maços-ano), procurou atendimento de emergência em dois dias consecutivos devido à piora da dispneia, coriza e tosse produtiva. Recebeu tratamento para broncoespasmo e permaneceu em observação por mais de 24 horas. Durante esse período, apresentou episódio de taquicardia supraventricular, revertido com terapia farmacológica. Após estabilização clínica, recebeu alta com prescrição de corticosteroides sistêmicos e antibioticoterapia. 

 

Três dias após a alta, retornou ao serviço de emergência em parada cardiorrespiratória. Foi prontamente reanimada e encaminhada à unidade de terapia intensiva, onde permaneceu sob ventilação mecânica por 17 dias. Evoluiu com duas falhas de extubação associadas à piora do broncoespasmo, sendo posteriormente extubada com sucesso. 

 

No período pós-terapia intensiva, realizou-se avaliação funcional da DPOC. A espirometria pós-broncodilatador evidenciou capacidade vital forçada (CVF) de 1,71 L (63% do previsto; limite inferior da normalidade: 2,07 L), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) de 0,75 L (35% do previsto; limite inferior: 1,55 L) e relação VEF1/CVF de 0,44, o que confirma a presença de obstrução das vias aéreas. Comparativamente, a paciente apresentou piora funcional, com perda de 150 mL de VEF1 em um ano, achado associado a maior deterioração sintomática respiratória.  

 

A avaliação do impacto da doença demonstrou importante comprometimento clínico: Chronic Airways Assessment Test (CAAT) de 24 pontos, Índice de Dispneia Basal (BDI) de 6, escala modificada do Medical Research Council (mMRC) de 3 e Questionário Respiratório de Saint George (SGRQ) para avaliação da qualidade de vida, com escore total de 48,4% (atividade: 65,6%; sintomas: 81,3%; impacto: 28,2%). 

A avaliação multimodal da paciente evidenciou comorbidade de hipertensão arterial sistêmica e história de menopausa há 15 anos. A triagem em saúde mental foi negativa para sintomas de ansiedade e depressão. Durante a permanência na unidade de terapia intensiva, a paciente apresentou perda ponderal de 6,2 kg, sendo instituídas medidas para otimização e adequação do suporte nutricional. Adicionalmente, estratégias de mobilização precoce e recondicionamento físico foram incorporadas ao plano terapêutico durante a recuperação da paciente crítica, com o objetivo de minimizar a perda funcional, favorecer a reabilitação e contribuir para a melhora dos desfechos clínicos. Também foi iniciado tratamento com terapia inalatória tripla (beclometasona, formoterol e glicopirrônio [Trimbow®]), associado à indicação de oxigenoterapia domiciliar prolongada, em razão de hipoxemia grave (PaO₂ de 39 mmHg em ar ambiente).  

No seguimento ambulatorial após um mês, observou-se melhora clínica e funcional significativa, com redução dos escores: SGRQ total de 39,2% (atividade: 41%; sintomas: 49,7%; impacto: 34,9%), CAAT de 16 pontos, BDI de 9 e mMRC de 2. Essa melhora foi sustentada ao longo do acompanhamento, com abordagem integrada que incluiu terapia farmacológica, suporte nutricional e reabilitação pulmonar. A paciente manteve-se abstinente do tabagismo, com uso de terapia de reposição nicotínica. Não foram registrados novos episódios de exacerbação ou eventos cardiovasculares durante o seguimento. 

Este caso ilustra, de forma emblemática, a exacerbação aguda da DPOC como um evento sentinela, não apenas por sua gravidade imediata, mas principalmente por seu papel como marcador de risco sistêmico e como oportunidade crítica para a reorganização da linha de cuidado. Embora a paciente apresentasse diagnóstico prévio de DPOC, com uso de terapia inalatória otimizada tripla aberta, a perda funcional respiratória associada às exacerbações pôde se agravar por conta das dificuldades técnicas inalatórias relacionadas ao uso de múltiplos dispositivos. Nesse contexto, a transição para a terapia tripla em dispositivo fechado, com aplicação em spray, facilitou a utilização e o controle sintomático diário da paciente. Não obstante, salienta-se que a história de tabagismo significativo, associada à limitação grave ao fluxo aéreo, confirma que a doença provavelmente já se encontrava em estágio avançado e subdiagnosticado havia dois anos, o que reforça a necessidade de busca ativa do diagnóstico e da introdução precoce de terapia otimizada durante as exacerbações.⁵ 

A exacerbação grave, que culminou em parada cardiorrespiratória e necessidade de ventilação mecânica prolongada, reforça o impacto clínico e prognóstico desses eventos. Evidências recentes demonstram que as exacerbações estão associadas a uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada, disfunção endotelial, aumento da atividade simpática e estado pró-trombótico, mecanismos que podem explicar o aumento substancial do risco de eventos cardiovasculares agudos no período subsequente.^6,7 Esse risco é particularmente elevado nas primeiras duas semanas após a exacerbação, mas pode persistir por meses ou anos, o que destaca a necessidade de vigilância clínica ampliada, mesmo após a estabilização respiratória.^1-4

 

 
Diante desse cenário, o episódio de taquicardia supraventricular durante a primeira admissão e a subsequente parada cardiorrespiratória, poucos dias depois, podem ser interpretados como manifestações dentro desse espectro de instabilidade sistêmica associada à exacerbação. Ainda que não seja possível estabelecer causalidade direta, a proximidade temporal reforça a plausibilidade de interação entre os sistemas respiratório e cardiovascular. 

 

Outro ponto relevante é o atraso no diagnóstico da DPOC, que limita a implementação precoce de estratégias modificadoras de risco. A confirmação diagnóstica apenas após um evento grave evidencia uma lacuna importante na identificação de pacientes de alto risco, especialmente entre indivíduos com história tabágica significativa. Esse cenário reforça a importância de estratégias de rastreamento oportunístico e de maior integração entre os níveis de atenção à saúde. 

 

Por outro lado, o caso também evidencia o impacto positivo de uma abordagem estruturada e multidimensional após o evento índice. A introdução de terapia inalatória tripla, associada à oxigenoterapia domiciliar prolongada no contexto de hipoxemia grave, está alinhada às recomendações atuais para pacientes com DPOC grave e alto risco de exacerbação. Além disso, a incorporação de medidas não farmacológicas, como reabilitação pulmonar e suporte nutricional, desempenha papel fundamental na recuperação funcional e na redução de desfechos adversos.⁵ 

 

A melhora consistente dos escores de qualidade de vida e dos sintomas ao longo do seguimento, bem como a ausência de novas exacerbações ou eventos cardiovasculares, sugere que a intervenção precoce após a exacerbação pode modificar a trajetória da doença. De fato, a transição de terapia farmacológica tripla inalatória aberta para dispositivo único fechado é importante para o ganho e a manutenção da qualidade de vida e do controle sintomático, o que também reduz o risco de eventos cardiovasculares futuros. Esse achado reforça o conceito de que o período pós-exacerbação representa uma “janela de oportunidade” para intervenção intensiva, com o objetivo de alcançar o controle e a estabilidade da doença, conceitos importantes para otimizar o planejamento a longo prazo em conjunto com o paciente.⁵ 

 

Adicionalmente, esse caso dialoga com o conceito contemporâneo de DPOC como uma doença sistêmica, na qual manifestações extrapulmonares e comorbidades, particularmente cardiovasculares, desempenham papel central no prognóstico. Dessa forma, modelos de cuidado integrados e preventivos, com estratificação de risco e abordagem centrada no paciente, são de grande importância para o monitoramento próximo após as exacerbações. A integração entre diagnóstico precoce, tratamento otimizado e acompanhamento longitudinal pode representar um diferencial relevante na redução da carga da doença e na melhoria dos desfechos clínicos.